Lompat ke isi

Bivalirudin

Ensiklopedia Pengetahuan Universitas Islam Sultan Agung
Bivalirudin

Bivalirudin adalah penghambat trombin langsung (DTI) yang spesifik dan reversibel.[1] Secara kimia, obat ini merupakan kongener sintetis dari obat alami hirudin, yang ditemukan dalam air liur lintah medis (Hirudo medicinalis). Obat ini diproduksi oleh The Medicines Company.[2]

Bivalirudin tidak memiliki banyak keterbatasan yang terlihat pada penghambat trombin tidak langsung seperti heparin. Peptida sintetis pendek ini merupakan penghambat trombin yang poten dan sangat spesifik,[3][4][5] yang menghambat trombin yang bersirkulasi dan terikat bekuan darah,[6] sekaligus menghambat aktivasi dan agregasi trombosit yang dimediasi trombin.[7] Bivalirudin memiliki onset aksi yang cepat dan waktu paruh yang pendek. Bivalirudin tidak mengikat protein plasma (selain trombin) atau sel darah merah. Oleh karena itu, bivalirudin memiliki respons antitrombotik yang dapat diprediksi. Tidak ada risiko trombositopenia yang diinduksi heparin atau sindrom trombosis-trombositopenia yang diinduksi heparin.[8] Bivalirudin tidak memerlukan kofaktor pengikat seperti antitrombin dan tidak mengaktifkan trombosit.[9][10] Karakteristik ini menjadikan bivalirudin sebagai alternatif ideal untuk heparin.

Studi klinis bivalirudin menunjukkan hasil positif yang konsisten pada pasien dengan angina pektoris stabil, angina tidak stabil (UA), infark miokard elevasi segmen non-ST (NSTEMI), dan infark miokard elevasi segmen ST (STEMI) yang menjalani PCI dalam tujuh uji coba acak utama.[11][12][13][14][15] Pasien yang menerima bivalirudin mengalami lebih sedikit efek samping dibandingkan dengan pasien yang menerima heparin.[16][17]

Penggunaan medis

Amerika Serikat

  • Bivalirudin diindikasikan untuk digunakan sebagai antikoagulan pada pasien dengan angina tidak stabil yang menjalani angioplasti koroner transluminal perkutan (PTCA).[18]
  • Bivalirudin dengan penggunaan sementara penghambat glikoprotein IIb/IIIa (GPI) diindikasikan untuk digunakan sebagai antikoagulan pada pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan (PCI).
  • Bivalirudin diindikasikan untuk pasien dengan, atau berisiko mengalami HIT/HITTS yang menjalani PCI.
  • Bivalirudin ditujukan untuk digunakan dengan aspirin dan hanya telah dipelajari pada pasien yang menerima aspirin secara bersamaan.

Uni eropa

  • Intervensi Koroner Perkutan (PCI), termasuk pasien dengan infark miokard elevasi segmen ST (STEMI) yang menjalani PCI primer.[19]
  • Bivalirudin juga diindikasikan untuk pengobatan pasien dewasa dengan angina tidak stabil/infark miokard non-elevasi segmen ST (UA/NSTEMI) yang direncanakan untuk intervensi darurat atau dini.
  • Bivalirudin harus diberikan bersama aspirin dan klopidogrel.

Farmakologi

Mekanisme kerja

Bivalirudin secara langsung menghambat trombin dengan mengikat secara spesifik baik pada situs katalitik maupun pada eksosit pengikat anion dari trombin yang bersirkulasi dan terikat pada bekuan darah. Trombin adalah proteinase serin yang memainkan peran sentral dalam proses trombotik. Ia memecah fibrinogen menjadi monomer fibrin; mengaktifkan Faktor V, VIII, dan XIII; memungkinkan fibrin untuk mengembangkan kerangka yang terikat silang secara kovalen yang menstabilkan trombus. Trombin juga mendorong pembentukan trombin lebih lanjut, dan mengaktifkan trombosit, merangsang agregasi dan pelepasan granul. Pengikatan bivalirudin pada trombin bersifat reversibel karena trombin secara perlahan memutus ikatan bivalirudin-Arg3-Pro4, sehingga fungsi situs aktif trombin kembali pulih.[20]

Farmakokinetik

  • Setelah pemberian bolus IV bivalirudin 1 mg/kg dan infus IV 2,5 mg/kg/jam selama 4 jam, konsentrasi keadaan tunak rata-rata yang dicapai adalah 12,3 ± 1,7 μg/mL[21]
  • Bivalirudin dibersihkan dari plasma melalui kombinasi mekanisme ginjal dan pemecahan proteolitik.
  • Waktu paruh:
    • Fungsi ginjal normal (≥ 90 mL/menit) = 25 menit
    • Disfungsi ginjal ringan (60–89 mL/menit) = 22 menit
    • Disfungsi ginjal sedang (30-59 mL/menit) = 34 menit
    • Disfungsi ginjal berat (≤ 29 mL/menit) = 57 menit
    • Bergantung pada dialisis = 3,5 jam
  • Pembersihan berkurang sekitar 20% pada pasien pada gangguan ginjal sedang dan berat dan sebesar 80% pada pasien yang bergantung pada dialisis
  • Bivalirudin dapat dihemodialisis dan sekitar 25% dibersihkan melalui hemodialisis.

Farmakodinamik[22]

Waktu koagulasi kembali ke kondisi awal sekitar 1 jam setelah penghentian pemberian bivalirudin.

Kimia

Bivalirudin adalah peptida sepanjang 20 asam amino dengan urutan D-Phe-Pro-Arg-Pro-Gly-Gly-Gly-Gly-Asn-Gly-Asp-Phe-Glu-Glu-Ile-Pro-Glu-Glu-Tyr-Leu (FPRPGGGGNGDFEEIPEEYL), di mana residu pertama adalah D-fenilalanina, bukan L-fenilalanina alami.

Informasi keamanan

Bivalirudin dikontraindikasikan pada pasien dengan perdarahan mayor aktif dan hipersensitivitas terhadap bivalirudin atau komponennya. Di Uni Eropa, bivalirudin juga dikontraindikasikan pada pasien dengan peningkatan risiko perdarahan karena gangguan hemostasis dan/atau gangguan koagulasi ireversibel, hipertensi berat yang tidak terkontrol, endokarditis bakteri subakut, dan gangguan ginjal berat [GFR<30 ml/menit] dan pada pasien yang bergantung pada dialisis.[23][24]

Bivalirudin adalah antikoagulan. Oleh karena itu, perdarahan merupakan efek samping yang diharapkan. Dalam uji klinis, pasien yang diobati dengan bivalirudin menunjukkan tingkat perdarahan yang secara statistik signifikan lebih rendah daripada pasien yang diobati dengan heparin ditambah penghambat GP IIb/IIIa. Efek samping bivalirudin yang paling umum (≥10%) adalah nyeri punggung, nyeri, mual, sakit kepala, dan hipotensi.[25][26]

Pengalaman pada anak

Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat (FDA) memberikan eksklusivitas pediatrik untuk bivalirudin, berdasarkan studi yang diajukan sebagai tanggapan atas permintaan tertulis dari FDA untuk menyelidiki penggunaan bivalirudin pada pasien anak usia lahir hingga 16 tahun.

Pengajuan tersebut didasarkan pada studi prospektif, label terbuka, multisenter, satu kelompok yang mengevaluasi bivalirudin sebagai antikoagulan prosedural pada populasi anak yang menjalani prosedur intravaskular untuk penyakit jantung bawaan.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa respons farmakokinetik (PK) dan farmakodinamik (PD) bivalirudin pada populasi anak dapat diprediksi dan berperilaku serupa dengan pada orang dewasa.[27]

Hasil perbandingan

Bivalirudin didukung oleh beberapa uji coba acak besar. Uji coba ini termasuk REPLACE-2 (Randomized Evaluation of PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events-2), BAT (Bivalirudin Angioplasty Trial), ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy Trial), dan HORIZONS AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in AMI). Sebanyak 25.000 pasien dengan risiko rendah hingga tinggi untuk komplikasi iskemik yang menjalani PCI dievaluasi. Bivalirudin dengan atau tanpa GPIIb/IIIa sementara menunjukkan hasil angiografi dan prosedural yang serupa dan hasil klinis yang lebih baik dibandingkan dengan heparin plus GPIIb/IIIa.[28][29][30][31][32]

HORIZONS-AMI[33][34][35]

HORIZONS AMI adalah uji coba multisenter prospektif, acak, label terbuka, dan dua kelompok pada pasien STEMI yang menjalani PCI primer.

Hasil 30 Hari

  • Insiden kejadian klinis merugikan bersih (9,2% vs 12,1%) dan perdarahan mayor (4,9% vs 8,3%) secara signifikan berkurang dengan monoterapi bivalirudin dibandingkan dengan heparin tak terfraksi (UFH) ditambah penghambat GP IIb/IIIa dengan tingkat kejadian kardiovaskular merugikan mayor yang serupa (5,4 vs. 5,5%) pada 30 hari.
  • Penurunan signifikan dalam tingkat kematian jantung pada pasien yang diobati dengan monoterapi bivalirudin dibandingkan dengan UFH ditambah penghambat GP IIb/IIIa diamati (1,8% vs. 2,9%) pada 30 hari.
  • Pasien yang menerima monoterapi Angiomax memiliki angka kejadian trombosis stent secara keseluruhan yang serupa (definisi Academic Research Consortium [ARC]) pada 30 hari dibandingkan dengan UFH ditambah penghambat GP IIb/IIIa (2,5% vs 1,9%), kecuali untuk trombosis stent akut (<24 jam), yang lebih tinggi pada pasien yang diobati dengan bivalirudin yaitu 1,3% dibandingkan dengan 0,3% pada pasien yang diobati dengan penghambat UFH GP IIb/IIIa.

Hasil 1 Tahun

  • Pada tindak lanjut 1 tahun, penurunan insiden kejadian klinis merugikan bersih (15,7% vs 18,3%) dan perdarahan mayor (5,8% vs 4,9%) dipertahankan pada kelompok monoterapi bivalirudin dibandingkan dengan kelompok UFH plus penghambat GP IIb/IIIa, tanpa perbedaan dalam tingkat kejadian kardiovaskular merugikan mayor (11,9% vs 11,9%).
  • Penurunan signifikan dalam tingkat kematian jantung pada pasien yang diobati dengan monoterapi bivalirudin dibandingkan dengan UFH plus penghambat GP IIb/IIIa dipertahankan pada 1 tahun dalam uji coba HORIZONS AMI (2,1% vs 3,8%). Insiden trombosis stent pada 1 tahun juga serupa antara kedua kelompok pengobatan (3,5% pada kelompok Angiomax vs 3,2% pada kelompok UFH plus penghambat GP IIb/IIIa).

Hasil 2 Tahun

  • Pada tindak lanjut 2 tahun, penurunan insiden kejadian klinis merugikan bersih (22,3% vs 24,8%) dan perdarahan mayor (6,4% vs 9,6%) dipertahankan pada kelompok monoterapi bivalirudin dibandingkan dengan kelompok UFH plus penghambat GP IIb/IIIa, tanpa perbedaan dalam tingkat kejadian kardiovaskular merugikan mayor (18,7% vs 18,8%).
  • Penurunan signifikan dalam tingkat kematian jantung pada pasien yang diobati dengan monoterapi bivalirudin dibandingkan dengan UFH plus penghambat GP IIb/IIIa dipertahankan pada 2 tahun dalam uji coba HORIZONS AMI (2,5% vs 4,2%).
  • Pada tindak lanjut 2 tahun, pengobatan dengan monoterapi bivalirudin menghasilkan penurunan 25% dalam mortalitas semua penyebab, yang mewakili 15 jiwa yang diselamatkan per 1000 pasien yang diobati (jumlah yang dibutuhkan untuk diobati [NNT] = 67 untuk menyelamatkan 1 jiwa).
  • Insiden trombosis stent (ARC pasti/kemungkinan) pada 2 tahun juga serupa antara kedua kelompok pengobatan (4,6% pada kelompok Angiomax vs 4,3% pada kelompok UFH plus penghambat GP IIb/IIIa).
ACUITY[36]

ACUITY adalah uji coba multisenter, prospektif, label terbuka, 3 lengan yang dirancang untuk menetapkan regimen pengobatan antitrombotik optimal pada pasien dengan UA/NSTEMI yang menjalani manajemen invasif dini.

Hasil 30 Hari

  • Monoterapi bivalirudin memberikan hasil klinis bersih yang lebih unggul dibandingkan dengan regimen heparin apa pun dengan penghambat GP IIb/IIIa (10,1% vs 11,7%) pada 30 hari.
  • Insiden perdarahan mayor skala ACUITY (non-CABG) menurun secara signifikan sebesar 47% pada kelompok monoterapi bivalirudin dibandingkan dengan kelompok heparin dengan penghambat GP IIb/IIIa (3,0% vs 5,7%) pada 30 hari.

Hasil 1 Tahun

  • Bivalirudin saja tidak menunjukkan perbedaan dalam angka komplikasi iskemik gabungan (kematian, MI, revaskularisasi yang tidak direncanakan untuk iskemia) dibandingkan dengan heparin dengan penghambatan GP IIb/IIIa (16,4% vs 16,3%) pada 12 bulan.
REPLACE-2[37]

REPLACE-2 adalah uji klinis multisenter, buta ganda, dan acak tiga plasebo pada pasien dengan risiko rendah hingga sedang untuk komplikasi iskemik yang menjalani PCI.

30 Hari

  • Insiden kejadian klinis merugikan bersih (9,2% vs 10,0%) dan kejadian kardiovaskular merugikan utama (7,6% vs 7,1%) berkurang dengan monoterapi bivalirudin dibandingkan dengan heparin tak terfraksi (UFH) ditambah penghambat GP IIb/IIIa dengan pengurangan signifikan pada angka perdarahan mayor (2,4 vs 4,1%) pada 30 hari.

Hasil 1 Tahun

  • Perbedaan mortalitas yang mendukung bivalirudin pada 30 hari dan 6 bulan dipertahankan pada 12 bulan dan menunjukkan pengurangan risiko kematian sebesar 24% dibandingkan dengan heparin ditambah penghambatan GP IIb/IIIa.
BAT[38]

Uji Coba Angioplasti Bivalirudin Fase III (BAT) adalah studi multisenter acak, prospektif, buta ganda pada pasien dengan angina tidak stabil yang menjalani PTCA.

  • Titik akhir gabungan kematian, MI, atau revaskularisasi terjadi pada 6,2% pasien yang diobati dengan bivalirudin dan pada 7,9% pasien yang diobati dengan heparin.
  • Penurunan signifikan dalam kejadian klinis dipertahankan pada 90 hari dengan manfaat mutlak yang berkelanjutan hingga 180 hari.
  • Insiden perdarahan mayor selama seluruh periode rawat inap pada pasien yang diberi bivalirudin adalah 3,7% dibandingkan dengan 9,3% pada pasien yang diacak ke heparin.

Pedoman

Bivalirudin memiliki rekomendasi Kelas I dalam beberapa pedoman nasional.

Pedoman AS[39][40][41]

Jenis pasien Pedoman Rekomendasi
STEMI and primary PCI ACC/AHA/SCAI 2009 Joint STEMI/PCI Focused Update Tingkat I-B, IIa-B
UA/NSTEMI ACC/AHA 2007 guidelines for UA/NSTEMI patients Tingkat I-B, IIa-B
NSTE-ACS ACCP 2008 clinical practice guidelines for patients with NSTE-ACS Tingkat 1A, 2B
PCI ACCP 2008 clinical practice guidelines for patients with NSTE-ACS Tingkat 1B

Pedoman Uni Eropa[42][43][44]

Jenis pasien Pedoman Rekomendasi
STEMI European Society of Cardiology 2008 Kelas IIa – B
NSTE-ACS European Society of Cardiology 2007 Kelas IIa-B, IB
PCI European Society of Cardiology 2005 Kelas IIa C, IC

Referensi

  1. ↑ Angiomax- bivalirudin injection. DailyMed. 30 June 2019.
  2. ↑ The Medicines Company Reacquires Angiox Rights in Europe from Nycomed. Fierce Biotech. 2 July 2007.
  3. ↑ Angiomax- bivalirudin injection. DailyMed. 30 June 2019.
  4. ↑ Comparison of platelet function and morphology in patients undergoing percutaneous coronary intervention receiving bivalirudin versus unfractionated heparin versus clopidogrel pretreatment and bivalirudin. The American Journal of Cardiology. August 2007. Vol. 100 (3). hlm. 417–24. doi:10.1016/j.amjcard.2007.02.106.
  5. ↑ Clot-bound thrombin is protected from inhibition by heparin-antithrombin III but is susceptible to inactivation by antithrombin III-independent inhibitors. The Journal of Clinical Investigation. August 1990. Vol. 86 (2). hlm. 385–91. doi:10.1172/JCI114723.
  6. ↑ Clot-bound thrombin is protected from inhibition by heparin-antithrombin III but is susceptible to inactivation by antithrombin III-independent inhibitors. The Journal of Clinical Investigation. August 1990. Vol. 86 (2). hlm. 385–91. doi:10.1172/JCI114723.
  7. ↑ Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. The New England Journal of Medicine. November 2006. Vol. 355 (21). hlm. 2203–16. doi:10.1056/NEJMoa062437.
  8. ↑ Angiomax- bivalirudin injection. DailyMed. 30 June 2019.
  9. ↑ Comparison of platelet function and morphology in patients undergoing percutaneous coronary intervention receiving bivalirudin versus unfractionated heparin versus clopidogrel pretreatment and bivalirudin. The American Journal of Cardiology. August 2007. Vol. 100 (3). hlm. 417–24. doi:10.1016/j.amjcard.2007.02.106.
  10. ↑ Acute coronary syndromes: a focus on thrombin. The Journal of Invasive Cardiology. April 2002. Vol. 14 Suppl B. hlm. 2B–7B.
  11. ↑ Angiomax- bivalirudin injection. DailyMed. 30 June 2019.
  12. ↑ Clot-bound thrombin is protected from inhibition by heparin-antithrombin III but is susceptible to inactivation by antithrombin III-independent inhibitors. The Journal of Clinical Investigation. August 1990. Vol. 86 (2). hlm. 385–91. doi:10.1172/JCI114723.
  13. ↑ Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. The New England Journal of Medicine. November 2006. Vol. 355 (21). hlm. 2203–16. doi:10.1056/NEJMoa062437.
  14. ↑ Bivalirudin versus heparin during coronary angioplasty for unstable or postinfarction angina: Final report reanalysis of the Bivalirudin Angioplasty Study. American Heart Journal. December 2001. Vol. 142 (6). hlm. 952–9. doi:10.1067/mhj.2001.119374.
  15. ↑ Bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. JAMA. February 2003. Vol. 289 (7). hlm. 853–63. doi:10.1001/jama.289.7.853.
  16. ↑ Deborah Brauser. BRIGHT in Print: Bivalirudin Bests Heparin for Fewer Bleeding Events During PCI, but Dose Matters. Medscape. 13 April 2015.
  17. ↑ sumber pada Wikipedia bahasa Indonesia
  18. ↑ Angiomax- bivalirudin injection. DailyMed. 30 June 2019.
  19. ↑ Annex 1 - Summary of Product Characteristics. www.themedicinescompany.com. The Medicines Company UK Ltd. March 2010.
  20. ↑ Angiomax- bivalirudin injection. DailyMed. 30 June 2019.
  21. ↑ Angiomax- bivalirudin injection. DailyMed. 30 June 2019.
  22. ↑ Angiomax- bivalirudin injection. DailyMed. 30 June 2019.
  23. ↑ Angiomax- bivalirudin injection. DailyMed. 30 June 2019.
  24. ↑ Annex 1 - Summary of Product Characteristics. www.themedicinescompany.com. The Medicines Company UK Ltd. March 2010.
  25. ↑ Angiomax- bivalirudin injection. DailyMed. 30 June 2019.
  26. ↑ Annex 1 - Summary of Product Characteristics. www.themedicinescompany.com. The Medicines Company UK Ltd. March 2010.
  27. ↑ Bivalirudin (Angiomax) As a Procedural Anticoagulant in the Pediatric Population Undergoing Intravascular Procedures for Congenital Heart Disease. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2009. Vol. 73 (S1). hlm. S8.
  28. ↑ Angiomax- bivalirudin injection. DailyMed. 30 June 2019.
  29. ↑ Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. The New England Journal of Medicine. November 2006. Vol. 355 (21). hlm. 2203–16. doi:10.1056/NEJMoa062437.
  30. ↑ Bivalirudin versus heparin during coronary angioplasty for unstable or postinfarction angina: Final report reanalysis of the Bivalirudin Angioplasty Study. American Heart Journal. December 2001. Vol. 142 (6). hlm. 952–9. doi:10.1067/mhj.2001.119374.
  31. ↑ Bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. JAMA. February 2003. Vol. 289 (7). hlm. 853–63. doi:10.1001/jama.289.7.853.
  32. ↑ Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. The New England Journal of Medicine. May 2008. Vol. 358 (21). hlm. 2218–30. doi:10.1056/NEJMoa0708191.
  33. ↑ Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. The New England Journal of Medicine. May 2008. Vol. 358 (21). hlm. 2218–30. doi:10.1056/NEJMoa0708191.
  34. ↑ Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. Lancet. October 2009. Vol. 374 (9696). hlm. 1149–59. doi:10.1016/S0140-6736(09)61484-7.
  35. ↑ Gregg W. Stone. HORIZONS- AMI: Two-Year Follow-up from a Prospective, Randomized Trial of Heparin Plus Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors vs. Bivalirudin and Paclitaxel-Eluting vs. Bare-Metal Stents in STEMI. 25 September 2009.
  36. ↑ Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. The New England Journal of Medicine. November 2006. Vol. 355 (21). hlm. 2203–16. doi:10.1056/NEJMoa062437.
  37. ↑ Bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. JAMA. February 2003. Vol. 289 (7). hlm. 853–63. doi:10.1001/jama.289.7.853.
  38. ↑ Bivalirudin versus heparin during coronary angioplasty for unstable or postinfarction angina: Final report reanalysis of the Bivalirudin Angioplasty Study. American Heart Journal. December 2001. Vol. 142 (6). hlm. 952–9. doi:10.1067/mhj.2001.119374.
  39. ↑ 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. December 2009. Vol. 54 (23). hlm. 2205–41. doi:10.1016/j.jacc.2009.10.015.
  40. ↑ ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. Journal of the American College of Cardiology. August 2007. Vol. 50 (7). hlm. e1–e157. doi:10.1016/j.jacc.2007.02.013.
  41. ↑ Antithrombotic therapy for non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. June 2008. Vol. 133 (6 Suppl). hlm. 670S–707S. doi:10.1378/chest.08-0691.
  42. ↑ Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. April 2005. Vol. 26 (8). hlm. 804–47. doi:10.1093/eurheartj/ehi138.
  43. ↑ Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. European Heart Journal. July 2007. Vol. 28 (13). hlm. 1598–660. doi:10.1093/eurheartj/ehm161.
  44. ↑ Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. December 2008. Vol. 29 (23). hlm. 2909–45. doi:10.1093/eurheartj/ehn416.

Sumber dan atribusi

Konten artikel ini diadaptasi dari Wikipedia bahasa Indonesia, revisi 29456006 (2026-07-14T04:47:11Z), yang tersedia berdasarkan lisensi Creative Commons Atribusi-BerbagiSerupa (CC BY-SA). Gambar pada artikel ini bersumber dari Wikimedia Commons dan mengikuti ketentuan lisensi masing-masing berkas. Mohon gunakan konten dan media secara bijak serta sesuai dengan ketentuan lisensi yang berlaku.


Diperoleh dari "https://wiki.unissula.ac.id/index.php?title=Bivalirudin&oldid=27458"